2023年3月30日9时30分左右，位于澄海区汕头市**纸业有限公司第二分公司工厂内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。死者郑某伟，男，33岁，广东省揭阳市人，直接经济损失人民币103万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2023〕2号）的要求，2023年4月3日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区莲上镇“3·30”机械伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织并且开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、总工会和莲上镇人民政府派员组成。同时，事故调查组邀请区纪委监委派员参加（区纪委监委答复：按照“三转”要求，区纪委监委不派员参加事故调查组。事故调查组在调查过程中如有发现公职人员涉嫌违纪违法问题线索的，请及时移送区纪委监委介入核查）。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、人员询问和综合分析等方式，查明事故原因，认定事故性质，分清事故责任，提出了处理意见及事故防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

  1.汕头市**纸业有限公司。该公司持有澄海区市场监督管理局核发的《营业执照》，公司法定代表人：杜某；统一社会信用代码：91440515**********；注册资本：500万元人民币；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2019年10月18日；注册地址：汕头市澄海区莲上镇**********；营业范围：研发、生产、销售：机制纸、文化纸（年产量5000吨以下造纸厂除外）、纸制品、卫生香；自用废纸收购；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。(依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动)。

  2.汕头市**纸业有限公司第二分公司（以下简称“**纸业第二分公司”）。该分公司隶属于汕头市**纸业有限公司，持有澄海区市场监督管理局核发的《营业执照》，负责人：杜某；统一社会信用代码：91440515**********；类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)；成立日期：2019年12月9日；营业期限：长期；经营场所：汕头市澄海区莲上镇**********；营业范围：研发、生产、销售：纸制品、卫生香；自用废纸收购；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。(依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动)。**纸业第二分公司日常生产管理、公司管理以总公司（汕头市**纸业有限公司）为主，不独立核算，因此不具备独立法人资格。

  1. 郑某伟，男，汉族，身份证号码：445221************，广东省揭阳市人。郑某伟于2019年入职于**纸业第二分公司，职务：印刷工。郑某伟在本次事故中死亡。

  2. 余某，男，汉族，身份证号：440583************，广东省汕头市澄海区人。2021年1月10日，汕头市**纸业有限公司及其法定代表人杜某出具聘书，聘用余某任**纸业第二分公司企业主要负责人，负责**纸业第二分公司全面工作，聘期为三年自2021年1月10日—2024年1月10日。

  3. 邹某坤，男，汉族，身份证号码：411325************，河南省唐河县人。汕头市**纸业有限公司于2023年1月1日任命邹某坤为**纸业第二分公司企业安全管理人员，负责安全管理工作。

  事故涉及机器为一台对开双色平板印刷机（以下简称“印刷机”）（图1-1），制造商：****股份有限公司；出厂日期：2008年1月；型号：YP2A1K；长：6M；宽：1.84M；高：2.23M（图1-2）。印刷机分为三大部分，第一部分是上纸的“飞达”，通过PC机使输纸电磁铁YA02接通进行输纸；第二部分是印刷上色的“辊筒印板”，由三相交流变频调速电动机BPY160M-4A(11kw）带动压胶皮、印版滚筒运转印刷；第三部分是收集纸张的“收纸台”，“收纸台”内设有收纸开牙板，牙排共13条，由收纸链条连接运转，配合机器运转速度开关“咬纸牙”（图1-3），纸张经制动辊平整，收纸开牙板松开“咬纸牙”，纸张减速通过，平稳落至升降纸堆台，挡纸规前后定位整理印刷完毕纸张。印刷机最近一次检修时间：2023 年3月30日，检修情况显示正常。

  经对**纸业第二分公司有关人员进行询问及现场反复勘查和分析，还原了事故经过（事发地点无监控视频）：

  2023年3月30日上午8时许，郑某伟上身穿着印有“**南金厂”字样深蓝色长袖工作服（图2-1），下身穿着长裤，到达**纸业第二分公司工厂印刷车间开始工作，工人日常上班时间为上午7时30分到晚上19时30分。上午9时30分许，郑某伟站在印刷机“收纸台”（图2-2）旁整理印刷完毕纸张，因抽出破损纸张时未停机操作，同时也未依规定关闭收纸传动面尾部小盖（图2-3），致衣袖口不慎被印刷机“收纸台”内运行中的“牙排”（图2-4）勾住，身体随之一同被卷入印刷机“收纸台”内。郑某伟上半身都在机器里，只剩大腿以下三分之二露在机器外，脚尖朝下（图2-5）。事发时在场印刷工人杨某伟在听到郑某伟大叫一声后，马上跑过去按下印刷机的急停按钮，“烫金”工人王某紧跟其后，关闭印刷机的空气开关，并打电话联系厂长助理邹某坤。邹某坤赶至出事现场后，立即打电话告诉厂长余某现场情况并报警和联系120急救中心。消防队员到场拆机救出郑某伟。随后，医务人员当场急救，郑某伟抢救无效死亡。

  接到汕头市政府总值班室的通报后，澄海区党政总值班室第一时间向区应急管理局和莲上镇人民政府等单位通报了“澄海区莲上镇一名工人被机器卡手经抢救无效死亡”的情况。澄海区应急管理局会同莲上镇人民政府有关人员立即到事发现场调查取证，了解事发经过，初步判定事故性质，并要求**纸业第二分公司主要负责人余某等人要加强现场保护，做好善后维稳工作。

  事故发生后，杜某、余某等人积极与死者家属联系，做好安抚工作。2023年4月1日，汕头市**纸业有限公司与死者家属就郑某伟死亡赔偿一事自愿达成一致意见，双方签订《调解协议书》，汕头市**纸业有限公司一次性向死者家属支付死亡赔偿款以及另外的费用，共计人民币103万元。目前，赔偿款已支付到位，郑某伟遗体于2023年4月1日火化（火化证编号：40402************）。

  经评估，各相关单位通力协作，应急救援工作到位，无引发次生事故，当地社会秩序平稳。

  经汕头市公安局澄海分局检验，其出具的法医学尸体检验意见书（汕澄公（司）鉴（法病）字〔2023〕21号）中，郑某伟的死亡鉴定意见为：1、根据尸表检验结合现场情况，死者郑某伟符合被机器卷压致创伤性休克死亡；2、须进一步病理解剖检验以明确郑某伟死因。以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

  事故造成1人死亡。死者郑某伟，男，汉族，身份证号：445221************，广东省揭阳市人。郑某伟于2019年入职于**纸业第二分公司，职务：印刷工。

  该事故造成直接经济损失人民币103万元，大多数都用在对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

  1. 经查，**纸业第二分公司有制订《双色印刷机操作规范流程》，其中第6条规定：设备正常运行期间禁止将手伸到传动部位做调整动作，如需调整必须停机，生产的全部过程中严禁站到机器上方调整设备。

  2. 经查，在事发地印刷车间内显眼位置处均有悬挂《双色印刷机操作规范流程》、《烫金机操作规范流程》。

  3. 经查，在涉事印刷机“收纸台”显眼位置处有粘贴“危险！机器运转时不允许手取牙排上的纸”的安全警示标志。

  4. 经查，**纸业第二分公司有制订教育培训管理制度。**纸业第二分公司在2022年1月至2023年3月期间，对郑某伟开展过2次安全教育培训。但其对郑某伟安全教育培训不到位，未向郑某伟如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。同时，工人郑某伟在未经安全生产教育和培训合格情况下，上岗作业。

  5. 经对在场工人杨某伟、王某、邹某坤等人笔录询问，郑某伟有时为贪图方便，没有停机便直接抽出印刷完毕的纸堆里的破损纸张，厂长余某及管理人员平时以口头教育为主，其未能严格组织工人实施本单位的安全操作规程。

  6. 经查，事发时，公司制作主要负责人余某外出到广东省潮州市办事，企业安全管理人员邹某坤没有在车间现场，其在公司办公室制作工人工资台账。

  7. 经查，事发时，郑某伟身着印有“**南金厂”字样深蓝色长袖工作服，该工作服衣袖口为带纽扣束手设计。

  8. 经查，**纸业第二分公司有定期开展安全风险隐患排查治理。2023年以来，安全生产管理人员每月均有带队开展一次综合安全检查，检查地点包括：生产车间（含设备设施、作业行为），仓库，办公楼等。

  郑某伟违反**纸业第二分公司《双色平版印刷机规范操作流程》规定，在印刷机“收纸台”旁抽出印刷完毕纸堆中的破损纸张时未停机操作，同时也未依规定关闭收纸传动面尾部小盖（机器运转时，收纸传动面尾部小盖须处于关闭状态），致衣袖口不慎被印刷机“收纸台”内运行中的“牙排”勾住，身体随之一同被卷入印刷机“收纸台”内，后被机器卷压致创伤性休克死亡。郑某伟未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，是造成事故发生的直接原因。

  1. 汕头市**纸业有限公司，其对郑某伟安全教育培训不到位，在未经安全生产教育和培训合格情况下，即派郑某伟上岗作业，以致郑某伟不具备必要的安全生产知识，不熟悉本单位安全生产规章制度和本岗位的安全操作规程，安全生产意识淡薄，违反岗位安全生产操作规程。同时，未向郑某伟如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，是造成事故发生的间接原因之一。

  2. 余某，作为**纸业第二分公司主要负责人，其未能严格组织工人实施本单位的安全操作规程，致郑某伟存在违反公司安全操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，是造成事故发生的间接原因之二。

  3.邹某坤，作为**纸业第二分公司安全管理人员，事发时没有在车间现场，未能制止和纠正郑某伟违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，是造成事故发生的间接原因之三。

  经调查认定，澄海区莲上镇“3·30”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  郑某伟，男，汉族，身份证号：445221************,广东省揭阳市人。郑某伟未能严格落实岗位安全责任和遵守岗位操作规程，违反**纸业第二分公司《双色平版印刷机规范操作流程》规定，在印刷机“收纸台”旁抽出印刷完毕纸堆中的破损纸张时未停机操作，同时也未依规定关闭收纸传动面尾部小盖（机器运转时，收纸传动面尾部小盖须处于关闭状态），致衣袖口不慎被印刷机“收纸台”内运行中的“牙排”勾住，身体随之一同被卷入印刷机“收纸台”内，后被机器卷压致创伤性休克死亡其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对该起事故发生负有直接责任。鉴于郑某伟本人在事故中死亡，建议不再予以追究责任。

  汕头市**纸业有限公司，统一社会信用代码：91440515**********。其分公司**纸业第二分公司作为生产经营单位，其对郑某伟安全教育培训不到位，同时，在未经安全生产教育和培训合格情况下，即派郑某伟上岗作业，致郑某伟不具备必要的安全生产知识，不熟悉本单位安全生产规章制度和本岗位的安全操作规程，安全生产意识淡薄，违反岗位安全生产操作规程；同时，未向郑某伟如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚。

  1.余某，男，汉族，身份证号：440583************，广东省汕头市澄海区人。余某是**纸业第二分公司主要负责人，其未能严格组织工人实施本单位的安全操作规程，致郑某伟存在违反公司安全操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，对该起事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚，并由汕头市**纸业有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二、三款和该公司规程等规定予以处理。

  2.邹某坤，男，汉族，身份证号码：411325************，住址：河南省唐河县龙潭镇史桥村张庄4号。邹某坤作为**纸业第二分公司企业安全管理人员，事发时没有在车间现场，未能制止和纠正郑某伟违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚。

  澄海区莲上镇上巷村委会在履行安全生产属地管理职责方面不力，对汕头市**纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位、安全生产主要负责人余某安全生产管理失责行为失察。建议责成莲上镇上巷村委会向莲上镇人民政府作出深刻检讨，认真吸取事故教训，加强日常监督管理力度，提升本辖区生产经营单位的安全生产管理水平。

  若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由纪检监察机关依法依规依纪做出详细的调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法做出详细的调查处理。

  （一）汕头市**纸业有限公司要严格落实安全生产主体责任。一是要对所有从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，安全教育培训考核合格后，方可上岗作业。二是要重新聘请**纸业第二分公司的安全生产主要负责人，逐级签订安全生产责任书，并通过定期考核，实现绩效工作与安全生产水平相挂钩，多措并举压实各层级安全管理人员责任，倒逼企业安全生产管理上的水准得到提升。三是要逐步健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对各类安全风险隐患做全面排查、科学排序和有效排除。四是要加大安全生产资产金额的投入力度，对机器设备定时进行检修保养，避免类似事故发生。

  （二）事发地莲上镇人民政府要强化“红线意识”，树立“底线思维”，进一步履行安全生产属地管理职责，督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任，企业主要负责人主动履行安全生产管理职责。要认真查找本辖区安全巡查盲点和难点，精准制定安全监管方案，并依托各类安全生产专项整治行动，进一步深化执法检查力度，用强有力的行政处罚和强制措施，警醒和教育生产经营单位依法落实安全法定职责和各项事故防控措施，切实履行好安全生产主体责任。